El término polineuropatía periférica indica un trastorno de los nervios periféricos simétrico y diseminado, habitualmente distal y de instauración gradual. Las polineuropatías periféricas constituyen un amplio espectro de enfermedades con múltiples etiologías por lo que en muchas ocasiones su estudio resulta complejo. Para ello no podemos atenernos a un solo tipo de clasificación, sino que es necesario tener en cuenta todas en su conjunto.
Las causas que originan estos procesos son muy numerosas, y en más del 50% de los casos no es posible llegar a un diagnóstico etiológico en el examen inicial, reduciéndose este porcentaje al 20% tras estudios más exhaustivos1,2. En esta revisión se comentan las distintas clasificaciones de las polineuropatías periféricas existentes, aquellos subtipos más comunes y sus posibilidades diagnósticas y terapéuticas, con el fin de proporcionar al profesional el esquema adecuado para un mejor estudio y manejo de estas enfermedades.
Independientemente de las clasificaciones que podamos hacer, todas las entidades que describiremos corresponden a dos patrones anatomo-patológicos: afectación predominantemente axonal o bien desmielinización, teniendo en cuenta que a lo largo de la evolución de la enfermedad pueden solaparse los dos patrones, y lo que sería una degeneración primaria de la mielina puede terminar afectando al axón y viceversa. A su vez la afectación suele producirse selectivamente sobre las fibras gruesas o finas, condicionando las manifestaciones clínicas de la enfermedad3. Presentaremos las clasificaciones que consideramos más prácticas para el clínico (tablas 1-2).
Principales polineuropatías
Carenciales
En los déficit vitamínicos y en la malnutrición se observan polineuropatías sensitivomotoras. Las más comunes son por déficit de vitaminas del grupo B.
El déficit de vitamina B1 (beri-beri) cursa con parestesias dolorosas distales, debilidad y atrofia muscular en miembros inferiores; son frecuentes los calambres. Hay también síntomas autonómicos: piel brillante, sin vello, paresia de cuerdas vocales, disfagia, hipotensión, alteraciones pupilares e hiperhidrosis4.
El déficit de vitamina B6 rara vez tiene causa nutricional, normalmente es causado por tratamiento con isoniazida que incrementa su excreción. La manifestación de la neuropatía es una ataxia sensitiva. La administración de vitamina junto con la isoniazida previene la aparición de la polineuropatía.
El déficit de vitamina B12 normalmente no se presenta como una polineuropatía aislada, sino que suele estar enmascarado por la mielopatía que lo acompaña 7.
Diabética
De acuerdo con la conferencia de San Antonio (1988), la polineuropatía diabética (PD) se define como un trastorno clínico o subclínico que ocurre en el seno de la diabetes mellitus (DM), sin que existan otras causas de polineuropatía periférica. La PD incluye manifestaciones derivadas de la afectación del sistema nervioso periférico somático y/o autónomo.
La PD es una complicación que suele manifestarse en diabetes de larga evolución, aunque ocasionalmente puede aparecer como primer motivo de consulta por un paciente previamente no diagnosticado. Constituye, probablemente, la primera causa de polineuropatía en los países industrializados.
La prevalencia de la PD no se conoce bien debido a que faltan estudios de base poblacional; según las distintas series, puede variar del 33 al 66% de los pacientes diabéticos6,7. Los últimos estudios realizados indican que la prevalencia de PD es aproximadamente la misma en pacientes con DM tipo 1 y DM tipo 2, oscilando entre el 15 y el 50% en relación con la duración de la enfermedad y con la edad del paciente7. Recientemente, en un estudio multicéntrico realizado en Italia, que incluía cerca de 9.000 pacientes diabéticos seguidos en 106 centros especializados se encontró una prevalencia real de PD del 32,3%, sin que exista diferencia en la severidad de sus manifestaciones clínicas entre los pacientes con DM tipo 1 y DM tipo 26. La única relación encontrada respecto a la severidad clínica de la enfermedad fue con la duración de la misma, la edad de los pacientes y el control metabólico, en función de los valores de Hb-A1c.
Las alteraciones de los nervios periféricos asociadas a la diabetes son complejas y se deben a múltiples mecanismos etiológicos, lo cual aumenta la dificultad de clasificación de los diferentes casos individuales. El principal motivo etiopatogénico parece ser el alto contenido de glucosa en la sangre y el nervio. Los resultados de varios estudios extensos como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demuestran claramente que el mantenimiento de las concentraciones de glucosa dentro de la normalidad, así como el mantenimiento de los valores de Hb-A1c por debajo del 7,5% con tratamiento insulínico, representa la mejor forma de prevención primaria y secundaria de las complicaciones de la DM tipo 1, incluida la PD, cuya aparición de esta forma se reduce hasta un 64%10.
Los principales mecanismos patogénicos propuestos como causantes de la lesión nerviosa en personas diabéticas son8:
Activación de la vía de los polioles que produce un aumento del contenido de sorbitol dentro del nervio.
Estimulación de la glucosilación no enzimática de las proteínas.
Déficit del metabolismo de los ácidos grasos esenciales.
Alteraciones vasculares que favorecen la hipoxia del endoneuro.
Disminución de los factores de crecimiento neurales.
La clasificación de la PD es fundamentalmente clínica. Aunque generalmente se admite una división amplia entre polineuropatías simétricas y asimétricas, podemos clasificar la PD según sus manifestaciones clínicas9 como se muestra en la tabla 3.
La polineuropatía distal simétrica sensitiva o sensitivomotora con afectación predominante de los miembros inferiores es la forma más común de PD. Los síntomas sensitivos ascienden progresivamente por encima de las rodillas, afectando después a la región distal de los miembros superiores y a la región anterior del tronco, para extenderse por último hasta el cráneo. En aquellos casos en que no exista este patrón de presentación, es decir, si existen signos y síntomas de afectación sensitiva en los miembros inferiores, que se extienden en dirección proximal sin afectar a los superiores, debe reconsiderarse el diagnóstico de PD y pensar en otras posibles causas10.
Aún no está clara la existencia de una afectación selectiva de las fibras nerviosas finas o gruesas en la PD, aunque sí se ha comprobado en todas ellas la existencia de un daño precoz en mayor o menor grado de las fibras finas. En aquellos casos en que predomina la afectación de las fibras finas los síntomas predominantes son el dolor y las parestesias. Además, puede existir debilidad y dolor en las piernas junto con disminución de la sensibilidad térmica en los miembros inferiores de forma habitual. Los reflejos osteotendinosos pueden permanecer intactos y la sensibilidad vibratoria y propioceptiva se afecta escasamente. Las disfunciones autonómicas son más frecuentes en este tipo de polineuropatía10,11.
A medida que aumenta la afectación de las fibras nociceptivas, lo hace la pérdida de sensibilidad que favorece la aparición de traumatismos repetidos, causantes de varias complicaciones como el desarrollo de úlceras en los pies y las neuroartropatías (articulación de Charcot).
Los pacientes con predominio en la afectación de las fibras sensitivas gruesas (PD de fibra gruesa) presentan incoordinación en los miembros inferiores que se traduce en inestabilidad de la marcha (ataxia sensitiva) especialmente en la oscuridad o con los ojos cerrados. Los reflejos aquíleos están ausentes y la sensibilidad vibratoria y propioceptiva disminuida.
La polineuropatía motora proximal se engloba en realidad dentro de las neuropatías radiculares, por lo que no se tratarán más extensamente en esta revisión.
La polineuropatía de predominio autonómico se asocia con frecuencia a la PD de predominio sensitivo. La severidad de la afectación autonómica varía desde la ausencia de síntomas hasta la afectación severa. Las manifestaciones clínicas incluyen alteraciones oculares, gastrointestinales, cardiovasculares y genitourinarias. Podemos encontrar disminución de la fotorreactividad pupilar, diarrea nocturna episódica, estreñimiento y atonía gástrica, hipotensión ortostática, mareos, taquicardia en reposo, arritmia cardíaca e infartos agudos de miocardio silentes. Las alteraciones genitourinarias se manifiestan por atonía y distensión vesical, infecciones de repetición e impotencia. Este tipo de polineuropatía es más frecuente en pacientes con DM tipo 1 y su incidencia aumenta con la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad10.
La polineuropatía aguda axonal (caquéctica) es un tipo de PD rápidamente progresiva que afecta a diabéticos con mal control metabólico. Los síntomas iniciales son dolor intenso, a veces opresivo, en la planta de los pies, que empeora por la noche. Esta PD es más frecuente en varones mayores con historia previa de importante pérdida de peso (20-30 kg.). Esta pérdida de peso se debe tanto a anorexia como a depresión. También es común la presencia de impotencia. Los síntomas mejoran al recuperar el peso perdido mediante una dieta adecuada, el uso de antidepresivos y el control adecuado del dolor.
La neuritis insulínica ocurre tras conseguir el control glucémico con terapia insulínica. Clínicamente se caracteriza por parestesias dolorosas simétricas distales, generalmente al mes de iniciar la terapia con insulina. Parece que el desarrollo de este cuadro se debe a que los nervios de estos pacientes se encuentran habitualmente en situación de hipoxia y metabolizan la glucosa en condiciones de anaerobiosis, de forma que al producirse la normalización de los valores de glucosa en la sangre y los nervios, éstos, por sus condiciones especiales, no pueden utilizarla como nutriente. Los síntomas mejoran realizando la corrección de la glucemia de forma progresiva9.
Urémica
La polineuropatía periférica es una complicación frecuente de la insuficiencia renal crónica avanzada; era una entidad prácticamente desconocida hasta que el tratamiento con diálisis ha logrado alargar la vida a estos pacientes y permite que se manifieste la enfermedad. La incidencia puede ser de hasta un 50-60% en sujetos de larga evolución. Se trata de una polineuropatía distal, sensitiva y motora, que afecta más a las extremidades inferiores que a las superiores y más a las porciones distales que a las proximales. Es más frecuente en varones que en mujeres.
En principio, se produce afectación axonal con desmielinización secundaria.
La afectación sensitiva es inicialmente mayor que la motora, se produce el síndrome de piernas inquietas, caracterizado por sensaciones de dolor, pinchazos y malestar en pies y parte baja de las piernas con continuo movimiento de las mismas. La afectación motora se instaura posteriormente y consiste en pérdida de reflejos tendinosos profundos, debilidad, parálisis peroneal (pie caído) y, finalmente, cuadraplejía flácida12,13.
Alcohólica
En los alcohólicos crónicos es común la presencia de polineuropatía, posiblemente entre un 2-10%. Su fisiopatología es muy discutida, probablemente el alcohol tenga un efecto tóxico directo sobre el axón del nervio periférico que se suma al déficit nutricional y vitamínico (vitamina B) que suelen tener estos pacientes. Se trata de una polineuropatía de tipo sensitivo, leve, de predominio distal en los miembros inferiores con disestesias, arreflexia aquílea y calambres musculares. Sólo en casos graves existen pérdida de fuerza con atrofia muscular y alteraciones autonómicas14.
Secundaria a fármacos y tóxicos
La polineuropatía periférica es una de las reacciones más comunes del sistema nervioso frente a los tóxicos como productos industriales, metales pesados, sustancias de abuso y fármacos (tablas 4 y 5). Lo más frecuente en las polineuropatías tóxicas es que se produzca una degeneración axonal distal, aunque también puede haber desmielinización primaria, pero esto se da con menos frecuencia.
1. Debe verificarse la exposición y relacionarla de forma temporal con el comienzo de la clínica. Los síntomas de polineuropatía ocurren normalmente a la vez que la exposición, siguiendo un período de latencia menor de 3 semanas.
2. Deben existir síntomas subjetivos, signos neurológicos y alteraciones en el estudio electrodiagnóstico.
3. Deben descartarse enfermedades intercurrentes como causa alternativa de la polineuropatía.
4. Cuando se suspende la exposición cede la progresión y comienza la mejoría, aunque en algunas axonopatías, al ceder la exposición, se produce un empeoramiento de los síntomas durante unas semanas antes de iniciarse la mejoría15.
VIH
La infección por VIH se asocia con varias formas de polineuropatía periférica que afectan preferentemente a la sensibilidad táctil de las manos y los pies, aunque también puede producir manifestaciones más graves, como debilidad muscular.
La polineuropatía asociada a VIH no se produce por la acción directa del virus sobre el sistema nervioso16,17, sino como consecuencia de una activación anormal de los macrófagos asociada a la infección, que infiltran en el nervio periférico. También parecen estar implicados en la patogenia de este cuadro sustancias intermediarias como el factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina 1 y otras citocinas17.
La polineuropatía distal simétrica, dolorosa, es la forma más común de polineuropatía asociada a infección por VIH. Sus principales manifestaciones clínicas son entumecimiento, sensación de quemazón y parestesia en los pies, típicamente simétricas y a menudo tan intensas que los pacientes presentan gran hipersensibilidad al contacto y dificultad para caminar. En etapas más avanzadas de la enfermedad, puede producirse la afectación de los miembros superiores y aparecer debilidad distal16,17.
En el examen neurológico encontraremos pérdida de la sensibilidad termoalgésica siguiendo una distribución en guante y calcetín, un aumento en el umbral de sensibilidad vibratoria y disminución de los reflejos aquíleos en comparación con los patelares. En pacientes afectados de sida es frecuente que existan de forma concomitante alteraciones del sistema nervioso central y polineuropatía.
Resulta difícil clínicamente diferenciar la polineuropatía asociada a tratamiento con análogos de los nucleósidos de la producida exclusivamente por la infección VIH. Puede resultar útil para ello valorar la forma de inst auración, que en el primer caso es rápida y aguda mientras que en el segundo es a lo largo de semanas o meses.
La polineuropatía inflamatoria desmielinizante en los pacientes VIH+ se asocia con un cuadro agudo o crónico de debilidad progresiva, arreflexia y mínimas alteraciones sensitivas, similar al síndrome de Guillain-Barré o a la polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica que puede observarse en pacientes seronegativos. El cuadro aparece generalmente en etapas precoces de la infección por VIH y, en ocasiones, puede representar la primera manifestación clínica tras la seroconversión.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) en los pacientes VIH con polineuropatía inflamatoria desmielinizante presenta pleocitosis mientras que los seronegativos con la misma enfermedad suelen tener un LCR acelular.
La polineuropatía inflamatoria desmielinizante es probablemente una enfermedad producida por mecanismos autoinmunes, aunque en aquellos casos en que la enfermedad ocurre en etapas avanzadas de la infección de VIH, con bajos recuentos de linfocitos CD4, la infección por citomegalovirus (CMV) suele ser el primer agente etiológico causante16,17.
Síndrome de Guillain-Barré
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) se considera la principal patología neurológica postinfecciosa. La mayoría de los pacientes con SGB describen un antecedente de enfermedad febril, seguida en días o semanas del desarrollo de una parálisis ascendente.
Se trata de un enfermedad de patogenia autoinmune en que se produce un infiltrado inflamatorio del endoneuro y la vaina de mielina. Se producen parches de desmielinización multifocal segmentaria a lo largo del nervio periférico, incluyendo la raíz nerviosa, mientras que los axones están libres, excepto en los casos más severos. El infiltrado inflamatorio está compuesto de linfocitos, monocitos y, ocasionalmente, células plasmáticas, y suelen ser perivasculares. También se han descrito anticuerpos antiganliósido tipo GM1 en formas axonales de este síndrome.
El SGB es la causa más común de parálisis generalizada no traumática en adultos jóvenes. Pueden afectarse todos los grupos de edad, desde los niños hasta los ancianos. Algunos estudios epidemiológicos sugieren que hay un pico en adultos jóvenes y un segundo pico menor en las quinta-séptima décadas. Es algo más frecuente en varones que en mujeres.
Se han descrito una gran variedad de antecedentes en el desarrollo de SGB. Un estudio prospectivo realizado en el Hospital General de Massachusetts afirmaba que en un 27% de los casos no se han identificado enfermedad o antecedentes asociados con el SGB, en un 49% existía un antecedente de infección del tracto respiratorio, en un 10% existía una enfermedad diarreica y en un 3% una neumonía. En un 3% de los casos se encontraron antecedentes de infección por el virus de Epstein-Barr y, en otro 3%, de infección por CMV. Más recientemente se ha implicado la infección por Campylobacter jejuni en pacientes con gastroenteritis aguda que desarrollaron posteriormente este síndrome. También puede aparecer durante la seroconversión en aquellos con VIH. El otro 3% de los casos constituyen una miscelánea en que se incluyen la enfermedad de Hodgkin, cirugía, lupus sistémico o vacunación19,20.
El SGB cursa con un cuadro de tetraparesia flácida y arrefléxica con escasos síntomas sensitivos. Son características las parestesias en manos y pies.
En un 50% de los casos la debilidad comienza de forma distal en los miembros inferiores, y asciende progresivamente en el curso de 1-3 semanas, hasta afectar a la totalidad del cuerpo. En los casos más severos se produce parálisis de los músculos respiratorios. La afectación es siempre simétrica y en la mitad de los casos puede existir una parálisis facial bilateral, que en algunas ocasiones puede asociarse a afectación de otros pares craneales, como son los que inervan la lengua (IX) y la musculatura deglutoria (X).
Los síntomas autonómicos incluyen taquicardia, hipotensión postural, hipertensión, síntomas vasomotores y retención urinaria.
La recuperación del cuadro suele comenzar 2-4 semanas después de cesar la progresión, que puede durar meses. Aunque la mayoría de los pacientes presentan una buena recuperación, la enfermedad tiene una mortalidad asociada del 5% y en el 50% de los casos deja alguna secuela. Se consideran factores de un mal pronóstico la edad avanzada, la progresión rápida de la enfermedad, la necesidad de ventilación artificial y, sobre todo, la afectación axonal.
En el LCR es típica la elevación de las proteínas sin celularidad (disociación albuminocitológica). Las proteínas son generalmente normales durante los primeros días de la enfermedad, presentan una elevación tras la primera semana de evolución y se mantienen altas durante meses.
Hereditarias3,26
Las enfermedades hereditarias que cursan con polineuropatía periférica son múltiples (tabla 6). Las polineuropatías hereditarias sensitivomotoras tipos I y II (antiguamente denominadas enfermedad de Charcot-Marie-Tooht) representan la mayoría de los casos.
Diagnóstico de las polineuropatías
El diagnóstico de un paciente con polineuropatía se basará, como casi siempre, en una cuidadosa historia clínica y en la exploración física. La única prueba complementaria imprescindible en todos o casi todos los casos es el electromiograma.
Nuestro objetivo al completar la exploración será encuadrar al paciente en una de las clasificaciones detalladas con anterioridad; para ello tenemos que intentar inicialmente averiguar si se trata de un padecimiento de comienzo agudo o crónico, si los síntomas y signos corresponden a fibras gruesas o finas, si la afectación es predominantemente sensitiva o motora y si hay o no afectación del sistema vegetativo21.
Muchas polineuropatías son debidas a otra enfermedad de base o a su tratamiento; por tanto, es importante reconocer la presencia de enfermedades intercurrentes y detallar bien
la ingesta de fármacos y otros productos potencialmente neurotóxicos (tablas 4 y 5), lo que incluye la historia de exposición laboral. También debemos hacer una historia familiar en busca de signos o síntomas de polineuropatía en otros miembros de la familia13,21.
Con todo ello, lo más probable es que una vez hecha la historia y el estudio inicial lleguemos a la conclusión de que se trata de una polineuropatía sensitivomotora, adquirida, de predominio distal con la típica distribución en guante o calcetín. A partir de aquí tendremos que dirigir las pruebas específicas según la sospecha diagnóstica13.
Los síntomas y signos de polineuropatía pueden ser a veces desconcertantes y complejos; por tanto, proporcionaremos una guía detallada de éstos para que ayude en el diagnóstico correcto.
Signos y síntomas de afectación sensitiva
La mayoría de las polineuropatías tienen tanto disfunción sensitiva como motora; sin embargo, en algunas ocasiones el patrón es exclusivo o muy predominante de una de ellas (tabla 7). A continuación, vamos a describir las características de la afectación sensitiva en las polineuropatías periféricas. 
Parestesias. Son sensaciones anormales que el paciente experimenta en ausencia de estímulo desencadenante. Generalmente se describen como sensación de acorchamiento u hormigueo, aunque también puede ser sensación de frío, calor o quemazón
Disestesia. Es una falsa sensación de dolor desencadenada por estímulos inadecuados, normalmente táctiles, que pueden ser simplemente el roce de las sábanas en la cama. Ambos síntomas pueden y suelen acompañarse de dolor y a veces es difícil que el paciente lo diferencia en principio, por lo que será necesario insistir en el interrogatorio. Hay que entender que son síntomas extraños y difíciles de describir para el enfermo22-24.
La exploración de la sensibilidad debe incluir la respuesta al dolor, tacto, vibración, posición y temperatura. La sensación de dolor se explora con una aguja estéril, para el tacto será suficiente un algodón. Debemos empezar la exploración por las zonas del cuerpo presumiblemente no afectadas a fin de obtener un punto de referencia, avanzando hacia las áreas con alteración sensitiva. Será útil hacer un mapa sensitivo para poder encuadrar la alteración en un dermatoma, una raíz nerviosa o una alteración en forma de guante o calcetín. El déficit sensitivo simétrico y distal es compatible con una polineuropatía23,24.
La vibración se explora con un diapasón que proporcione una vibración de 128 ciclos por segundo. Debemos estar seguros de que el paciente está respondiendo a la vibración y no a la presión. La pérdida de sensación vibratoria es típica de las polineuropatías de fibra gruesa11,24,25.
La sensibilidad propioceptiva se explora haciendo que el paciente cierre los ojos, cogiendo uno de sus dedos entre los nuestros y moviéndolo en sentido dorsal o palmar/plantar. Debe indicarnos hacia dónde se produce el movimiento. La sensación térmica se explora con tubos conteniendo líquido a diferentes temperaturas.
No debemos olvidar explorar los reflejos osteotendinosos en pacientes con déficit sensitivo pues pueden estar disminuidos, ya que la vía aferente del arco reflejo es sensitiva. Hay que buscar cambios tróficos en las extremidades, en el color de la piel y si es posible, palpar nervios, como puede suceder en pacientes con polineuropatía hereditaria hipertrófica.
La pérdida de sensibilidad vibratoria y propioceptiva es típica de polineuropatías de fibras gruesas. La disminución de la sensibilidad dolorosa y térmica suele corresponder a polineuropatías de fibras finas, que suelen acompañarse de sensación de dolor o quemazón distal21,24.
Signos y síntomas de afectación motora
Cuando existe afectación de los nervios motores periféricos, el síntoma principal es la pérdida de fuerza que puede ir desde una debilidad leve hasta la parálisis completa y suele ser distal. El paciente expresará una pérdida de fuerza distal en las extremidades superiores como incapacidad para realizar movimientos delicados con los dedos como abrochar botones. La pérdida de fuerza proximal en las extremidades superiores causa dificultades para peinarse o lavarse los dientes. En las extremidades inferiores la pérdida de fuerza distal causa caídas y tropezones por la dificultad de realizar la dorsiflexión completa del pie mientras se camina. Una pérdida de fuerza proximal en las extremidades inferiores dificulta poderse levantar de una silla o subir escaleras. Los calambres musculares (contracciones dolorosas de un músculo) o las fasciculaciones (movimientos espontáneos de las fibras musculares inervadas por la misma unidad motora) suelen deberse a alteraciones de las motoneuronas periféricas, pero son síntomas que raramente están presentes en las polineuropatías periféricas21,26.
Los signos más característicos de la exploración en estos casos serán la atrofia muscular debida a denervación y la pérdida de fuerza. También encontraremos disminución de los reflejos osteotendinosos por disminución de la conducción en la vía eferente del arco reflejo. En la tabla 8 se enumeran las principales polineuropatías motoras.
Signos y síntomas de afectación autonómica
Las manifestaciones de disfunción autonómica son multisistémicas y muy variadas, debido a que las vías del sistema nervioso vegetativo son muy difusas y llegan a todos los órganos. En la historia clínica de un paciente con polineuropatía autonómica podremos encontrar síncopes y mareos con la posición erecta debidos a hipotensión ortostática o imposibilidad para mantener los pies calientes por cambios vasomotores. También puede presentar intolerancia al calor (el enfermo se siente acalorado, débil pero no transpira), puede presentar sequedad de boca y ojos. Si está afectado el aparato gastrointestinal podemos encontrar estreñimiento alternando con diarrea nocturna, gastroparesia (cuyo signo principal es la pérdida de peso). Si hay disfunción de la vejiga urinaria habrá dificultad para iniciar la micción o para vaciar la vejiga por completo. En la esfera sexual podemos encontrar impotencia27. Todos estos síntomas es necesario buscarlos activamente en el paciente con sospecha de polineuropatía autonómica.
El examen clínico de estos enfermos debe de incluir: tensión arterial, frecuencia cardíaca en decúbito y después de un minuto en bipedestación; la hipotensión ortostática también puede ponerse de manifiesto tras ejercicio. Hay que buscar cambios vasomotores distales y observar la presencia de trastornos tróficos (alopecia, cambios en las uñas). También se deben explorar las pupilas: su tamaño y la respuesta a la luz.
Pruebas complementarias
La única prueba complementaria prácticamente ineludible es el estudio electrofisiológico (estudios de conducción nerviosa y electromiograma); éstos son una continuación de la exploración clínica, nos aproximarán a la naturaleza del padecimiento del paciente y servirán de base para decidir racionalmente pruebas ulteriores más caras.
En primer lugar, el estudio electrofisiológico informará sobre la presencia o ausencia de patología en los nervios periféricos, sólo excepcionalmente encontraremos un estudio normal en un paciente con polineuropatía periférica. En segundo lugar, obtendremos información sobre la distribución anatómica de la enfermedad; en algunas ocasiones lo que aparece clínicamente como una mononeuritis es en realidad una polineuropatía, como también podemos encontrar que una polineuropatía simétrica clínicamente corresponde a una mononeuritis múltiple, por lo que es importante realizar el estudio en el nervio clínicamente sano y en el sintomático. En tercer lugar y más importante desde el punto de vista clínico, es el estudio electrofisiológico que nos permitirá hacer inferencias acerca de la naturaleza patológica de la lesión al permitir distinguir si la polineuropatía está causada por degeneración axonal, desmielinización o ambas28.
Las polineuropatías que afectan primariamente a la mielina (tabla 8) se caracterizan en el estudio de conducción nerviosa por una disminución de la velocidad de conducción, prolongación de las latencias distales, dispersión o bloqueo del potencial de acción evocado (fig. 1).
Cuando hay degeneración axonal en el estudio de conducción nerviosa, la velocidad de conducción es normal o sólo ligeramente más lenta con disminución de la amplitud y o faltan los potenciales de acción sensitivos o éstos son muy pequeños (fig. 2).
En las polineuropatías con afectación motora el electromiograma será necesario para hacer el diagnóstico diferencial con las miopatías. Cuando la causa está en el nervio motor, el electromiograma presenta un patrón de denervación que consiste en potenciales de fibrilación, ondas agudas positivas y descargas repetitivas complejas.
El estudio electrofisiológico, aunque es muy útil, sin embargo tiene algunas limitaciones. Los estudios de rutina evalúan la función de las fibras de gran tamaño. Por lo tanto pueden ser normales (fig. 3) cuando la afectación es exclusiva de las fibras de pequeño tamaño. También debemos tener en cuenta que las alteraciones de la conducción son medidas indirectas de la presencia de polineuropatía y no sirven para evaluar déficit; sin embargo, los hallazgos electrofisiológicos pueden ser prueba inequívoca de la existencia de una polineuropatía antes de que aparezcan los síntomas por lo que estará indicada en el estudio de los familiares con polineuropatías hereditarias y en los pacientes diabéticos evolucionados29,30.
Analítica sanguínea. La batería básica de analítica que debe realizarse a un paciente con polineuropatía incluye: glucemia, creatinina, transaminasas, hormonas tiroideas, vitamina B12, espectro electroforético, hematíes y fórmula leucocitaria.
Radiografía de tórax31. Es recomendable realizar este estudio básico para llegar a un diagnóstico etiológico de la enfermedad; sin embargo, debemos tener en cuenta algunas consideraciones. Aunque la diabetes es la primera causa de polineuropatía, ésta no puede diagnosticarse en ausencia de una larga historia de diabetes; dicho de otro modo, un test de sobrecarga oral de glucosa patológico en un paciente con glucemias basales previas normales no es diagnóstico de polineuropatía diabética y no debe distraernos de investigaciones ulteriores. La polineuropatía urémica suele presentarse en pacientes ya en diálisis; valen las mismas consideraciones que para la diabetes. Una alteración de las transaminasas (GGT) puede poner de manifiesto un alcoholismo oculto. La radiografía de tórax servirá para descartar un cáncer de pulmón o sarcoidosis. Esta batería puede completarse, si el caso lo requiere, con anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, serología para la enfermedad de Lyme y VIH. Otras determinaciones como concentraciones de tóxicos o metales en sangre u orina, estudio de anticuerpos antigangliósido, etc. pueden ser útiles sólo en muy pocos pacientes, pero no deben realizarse de forma sistemática ni siquiera por el neurólogo.
Biopsia de nervio. Es una prueba invasiva y no especialmente útil en el diagnóstico de polineuropatía periférica, tendrá mejor rendimiento si se utiliza para confirmar una sospecha diagnóstica como puede ser en el caso de vasculitis, amiloidosis o lepra13,30.
Diagnóstico diferencial
En principio, el diagnóstico diferencial tenemos que establecerlo con otros dos grandes síndromes: las miopatías y las mononeuritis múltiples. Una cuidadosa exploración neurológica y los estudios electrofisiológicos nos proporcionarán información suficiente para distinguir estos dos cuadros de una polineuropatía.
El diagnóstico diferencial entre las diferentes polineuropatías puede complicarse bastante, dado que las posibles causas son muy numerosas, pero tampoco es tan raro que un paciente tenga varias causas potenciales para su polineuropatía; los ejemplos típicos serían el enfermo VIH en tratamiento con antirretrovirales, paciente diabético en diálisis y el dilema es decidir cuál es la causa más importante13.
El estudio electrofisiológico permite diferenciar las polineuropatías desmielinizantes (tabla 9) de las axonales; entre las primeras las causas son menos numerosas.
¿Cuándo podemos asumir que los síntomas de polineuropatía en un paciente diabético son debidos a su diabetes? La diabetes tipo II es bastante frecuente en los grupos de edad más avanzada y existe la posibilidad de que coexista con otras causas de polineuropatía. Cuando se presenta en la forma típica de parestesias distales y sensación de quemazón en los pies, no merece la pena realizar otros tests diagnósticos para descartar otras causas. Sin embargo, si se trata de un paciente con una diabetes de corta evolución o presenta
un cuadro más proximal con afectación motora predominante, sí debe ser evaluado más exhaustivamente en busca de una explicación alternativa para su cuadro neuropático11,32.
Tratamiento
Las polineuropatías de causa carencial (déficit vitamínicos) o tóxica (por fármacos u otros agentes) suelen revertir en pocas semanas al sustituir el déficit o suprimir la causa tóxica.
Polineuropatía diabética
Se han hecho numerosos intentos encaminados a detener o revertir el proceso patológico en la polineuropatía diabética. Diversos ensayos clínicos han evaluado la eficacia y seguridad de diferentes agentes para el tratamiento de la polineuropatía diabética como son tratamiento con dieta rica en mioinositol, inhibidores de la aldosa reductasa, suplemento de ácido lambda linoleico que han demostrado una modesta mejoría en los parámetros electrofisiológicos, pero sin una mejoría clínica a largo plazo, por lo que actualmente no se recomienda ninguno de estos tratamientos. Solamente el Diabetes Control and Complication Trial33 ha tenido la suficiente duración y poder estadístico para demostrar que un estricto control de la glucosa es capaz de prevenir la aparición de polineuropatía diabética en diabéticos tipo I. Lamentablemente, no hay ningún estudio de estas características en diabéticos tipo II, pero algunos datos indirectos sugieren que también podrían beneficiarse de un control estricto de las concentraciones de glucosa en cuanto a la prevención de la polineuropatía se refiere6,34.
Hoy por hoy el tratamiento de la PD, una vez que existe, es sintomático y tiene que ir encaminado fundamentalmente a aliviar el dolor y a prevenir las complicaciones. Los enfermos diabéticos con polineuropatía deben ser instruidos para evitar úlceras y heridas.
El alivio de los síntomas de polineuropatía periférica puede conseguirse con varios fármacos tanto por vía tópica como oral.
La capsaicina es un anestésico local, presente de forma natural en las guindillas, actúa deplecionando la sustancia P de las terminaciones nerviosas sensitivas, lo que parece producir desensibilización y aumento del umbral de dolor. Se utiliza en forma de crema y está indicado cuando las parestesias o disestesias son muy localizadas en una zona pequeña. Hay que advertir que durante los dos o tres primeros días los síntomas pueden empeorar35.
Antidepresivos tricíclicos. No se conoce el mecanismo por el que la amitriptilina produce analgesia en el dolor neuropático, pero es eficaz y así se ha demostrado en ensayos clínicos controlados. Otros antidepresivos tricíclicos también parecen tener un cierto efecto, aunque el más utilizado es la amitriptilina. La fluoxetina está probado que no tiene capacidad analgésica. Se comienza con una dosis de 25 mg al acostarse que se puede incrementar hasta 150 mg, normalmente la dosis analgésica es inferior a la antidepresiva36.
Anticonvulsivantes. Cuando el tratamiento con amitriptilina falla, está indicado usar carbamazepina, comenzando por 200 mg dos veces al día que puede aumentarse a 3 dosis diarias. Otros anticonvulsivantes no han probado su eficacia.
Se han utilizado antiarrítmicos y anestésicos locales por vía general, pero no está probada su eficacia37.
También existen algunos tratamientos útiles para aliviar los síntomas en la polineuropatía autonómica. En la hipotensión ortostática, medidas de soporte no farmacológicas como usar medias de compresión, un poco más de sal en la dieta y elevar la cabecera de la cama, la midodrina es eficaz, aunque puede tener como efecto secundario hipertensión supina38. La gastroparesia se puede tratar con metoclopramida o cisaprida.
Paciente VIH con polineuropatía
Son múltiples las causas de polineuropatía en el paciente VIH+; lo fundamental será tratar de averiguar cuál es la causa más probable y actuar sobre ella. Si la causa son los fármacos antirretrovirales (AZT y ddC, fundamentalmente) o el etambutol, habrá que intentar suspenderlos o reducir la dosis a la mínima eficaz. Si la causa es nutricional, el tratamiento consistirá en los suplementos dietéticos y vitamínicos oportunos.
Polineuropatías inflamatorias
Las formas agudas (SGB) precisan ingreso hospitalario en unidades de cuidados intensivos porque pueden ser necesarias la intubación y respiración asistida. El tratamiento específico es la plasmaféresis o bien inmunoglobulinas por vía intravenosa a dosis altas que debe realizarse en los primeros días de inicio del cuadro39.
En las formas crónicas también se utiliza la plasmaféresis, haciendo intercambios de pequeños volúmenes a lo largo de varias sesiones. Está indicada cuando están afectadas ambas manos y piernas, la polineuropatía empeora o se estabiliza y no hay indicios de remisión espontánea. También se utiliza la gammaglobulina intravenosa con resultados aproximadamente iguales a los de la plasmaféresis, aunque algunos pacientes precisan dosis de mantenimiento durante períodos indefinidos de tiempo40. Se han utilizado también los corticoides, aunque no es el tratamiento de elección.
Polineuropatías hereditarias
No existe tratamiento específico para este grupo de polineuropatías. Son importantes las medidas rehabilitadoras y ortopédicas que pueden prevenir complicaciones como caídas y fracturas. También para prevenir complicaciones es importante enseñar al paciente con insensibilidad al dolor a explorar las zonas afectadas para un rápido tratamiento de posibles heridas. 
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